붙임 2.		제출서류 양식(혁신기술 부문)

[양식 1] (공문서 예시)

2296

N

수신자 :

한국환경산업기술원장

(경유)

제  목 :

「2024 글로벌탑 우수 환경기술대상」 후보기술 신청

1. 관련: 환경부 공고 제○○○○-○○○호

2. 위 호와 관련하여 「2024 글로벌탑 우수 환경기술대상」 후보 기술을 다음과 같이 신청하오니 접수하여 주시기 바랍니다.

-  다   음  -

신청 부문	신청 기술	신청자	담당자
글로벌탑 ◯◯기술	◯◯◯◯◯◯◯◯◯	단체명 또는 개인 성명	○○○ 부장/연구원

붙임 1. 신청서 1부

2. 청렴서약서 1부

3. 개인정보 수집‧이용 동의서 1부.  끝.

○○○○○○(기관 또는 기업명)

○○○의 장(직인)

결재
협조

[양식 2]

신 청 서

[1] 신청 개요

			접수번호	※ 기재하지 않음
신청구분	신청부문	※ 글로벌탑 혁신기술 / 유망기술 중 택1	기술분야	※ 환경기술 분류체계 대분야 7개 중 택 1 (별첨 참조)
신청자 (담당자) 정보	성 명	※ 단체의 경우, ‘글로벌탑 우수 환경기술대상’ 공모전 실무담당자 성명	소 속
	부서명		직 위
	연락처	(사무실)	(핸드폰)
		(이메일)
신청 기술명
신청요지	※ 작성내용: 신청 요약, 기술의 개략적 내용, 사업화 성과 또는 계획, 파급효과 등 ※ 작성분량: 약 10줄 내외(신청서 첫면 1페이지 이내)
상기와 같이 “2024 글로벌탑 우수 환경기술대상” 후보 기술을 신청합니다. 2024. . . 추천자 기관명 : 신청자 : (직인) 환경부장관 귀하

[2] 신청 기관(기업) 정보

신청기관

(기업) 정보

회사명

※ 사업자 등록증 상의 상호를 “정확히” 모두 기재합니다.

대표자

사업자등록번호

법인등록번호

유형

□대기업  □중견기업  □중소기업  □연구소

□대학    □공공기관  □기타(               )

본사 주소

(우:       )

홈페이지 :

업종

설립일자

자본금

백만원

종업원

명 ※ 종업원수는 전체 사업장에 대한 상근 근로자를 기준으로 합니다.

신청기술

관련

수상경력

포상일시	포상 사유	포상명	주최기관

※ 기관(기업)  또는 대표자 명의로 최근 3년(2021년 1월 1일 이후) 동안 당해 신청기술과 관련하여 표창(포상 또는 시상) 받은 내역을 5개 이내로 기재하되 정부포상 내용을 우선 기재하십시오. 증빙자료 사본을 [첨부] 해주십시오.

기타

수상경력

포상일시	포상 사유	포상명	주최기관

※ 기관(기업) 또는 대표자 명의로 최근 3년(2021년 1월 1일 이후) 동안 표창(포상 또는 시상)  받은 현황을 5개 이내로 기재하십시오. 단, 신청기술과 관련되는 포상은 제외해 주십시오. 증빙자료 사본을 [첨부] 해주십시오.

[3] 신청 기술 개요

신청 기술 명칭
기술보유자	※ 신청일 기준, 산업재산권 등에 권리자로 명시되어 있는 보유자를 기재하십시오
개발 기간	년 월 일 ～ 년 월 일 ※ 기획시작일 부터 최종 기술개발일 까지를 기재해야 합니다.(기술이전 받은 기술의 경우 생략 가능)
개발 비용	ㅇ 총 백만원 ㅇ 조달방법 : 자체 또는 외부(정부/지자체/대학/타기업 등) ㅇ 조달비율 : 자체 00% + 정부 00% (예 : 자체 30%+정부 70%) ※ 신청하는 기술에 투입된 자금만 기재하십시오.(기술이전 받은 기술의 경우 생략 가능)
개발 인력	명 ※ 신청하는 기술의 개발에 실제 투입된 인력만 기재하십시오.(기술이전 받은 기술의 경우 생략 가능)
시장출시일 (기술이전일) 또는 예정일	년 월 일 ※ 첫 판매일, 기술이전일 또는 적용일 등을 기재하시면 됩니다. 세금계산서 등 입증자료를 [첨부]해 주십시오.. ※ 글로벌탑 유망기술 부문에 신청하는 미사업화 기술의 경우, 시장출시 예상 시기를 기재하시기 바랍니다.
기술의 핵심요지	○ 개발배경 및 동기 ※ 5줄 내외로 핵심 내용만 기재합니다. ○ 기술의 원리 및 성능 ※ 10줄 내외로 핵심 내용만 기재합니다.

기술 사진	※ 신청기술의 사진(실제 배치도 또는 구상도)를 JPG파일로 변환하여 첨부하시기 바랍니다.
국민 대상 기술 설명 (기술소개 및 주요성과)	※ 국민 대상 온라인 투표 등에 활용할 수 있도록 신청기술에 대한 설명, 주요 성과, 파급효과 등을 5줄 이내로 간략하게 기재합니다.(국민 투표 시, 상기의 기술 사진(대표 1장)과 함께 기재 예정)

[4] 신청기술의 주요 성과(증빙자료 제출)

개발기술 성과 종합	논문							지식재산권
	국내(건)		국외(건)					국내 등록(건)								국외 등록(건)
	기술이전							기술사업화
	계약(건)		총 계약금액 (백만원)					국내 매출액 (백만원)				국외 매출액 (백만원)							매출액 총계 (백만원)
	※ (유망기술 부문) 미사업화 기술의 경우, 기술이전 및 기술사업화 내용 미기재(생략) 가능 합니다.
논문 성과	구분 (국내/외)	논문명				게재학술지												발표 년도					피인용 횟수
						명칭							IF		SCI
															○/×
															○/×
															○/×
지식재산권 성과	구분 (국내/외)	종류1)			명칭							등록번호					등록년도					국가
	1) 종류는 특허, 품종, 실용신안, 디자인, 프로그램 중 택1 ※ 관련 지식재산권(특허 등)이 많은 경우, 중요도 순으로 최대 5건 작성
기술이전 성과	이전기술명						연도				이전기업명									계약금액 (백만원)
신청 기술 사업화 성과 (최근 5년, ’19년～’23년)	사업화 형태1)			연도					사업화 내용											매출액 (백만원)
	1) 사업화 형태는 공사 수주, 제품 판매, 공정 개선, 기타 등으로 기재합니다(유망기술 부문 생략 가능)
기술 인증 및 수상 실적	인증(포상) 명				국가					인증(수상) 명				인증(포상) 기관							구분 (정부/민간)

[5-1] 신청 기술 세부 내용(글로벌탑 혁신기술 부문)

신청 기술 주요 내용	※ 신청기술에 대한 핵심 내용 및 원리 등을 이해하기 쉽게 기재합니다.
기술의 우수성	□세계최고, 최초 / □세계최고에 근접 / □수입대체 □국내최고 / □국내최초 / □기타( )
	※ 해당항목에 체크하고, 그렇게 판단하는 주관적, 객관적 근거를 기재합니다.
기술의 혁신성	○ 개발기술의 독창성 ○ 개발기술의 효율성 ○ 개발기술의 완성도 및 난이도 ※ 국내‧외 유사 경쟁기술과 대비하여 독창성, 효율성, 완성도, 난이도, 산업계의 평가 등에 대해 정량적, 객관적으로 기재합니다. ※ 내‧외부 근거자료(전문기관의 인증, 평가, 언론보도 등)를 [첨부]합니다.

사업화

(상용화) 성과의 탁월성

○ 시장환경 분석

※ 신청기술 관련 국내시장과 세계시장의 규모를 분석하고 경쟁 상황, 시장 안정성, 주요 수요처, 유사 제품, 경쟁업체, 시장형성 등 시장 환경을 기재합니다.

○ 가격 경쟁력

※ 국내외 유사 경쟁기술과 대비하여 가격대비 성능 비교 등에 대해 정량적, 객관적으로 기재합니다.

○ 시장 점유율 및 매출액

년도		2023 실적	2024 실적		2025예상
			신청일기준	연말예상
매출액	국내	백만원	백만원		백만원
	국외	백만원	백만원		백만원
	합계	백만원	백만원		백만원
시장 점유율	국내	%	%		%
	국외	%	%		%

○ 사업화(상용화) 성과의 탁월성

※ 수출액 및 매출액 등 사업화 성과가 해당분야 시장환경, 기업규모 등을 고려하여 탁월성을 기재합니다.

성과의 파급효과

※ 신청기술의 사업화(상용화)를 통해 실제 발생한 경제·사회적 파급효과를 기재합니다.

성과 확장성

※ 시장 확대 및 해외 진출 등을 통해 매출 성장, 수익 증가 등 성과 확장 계획에 대해 기재합니다.

환경 개선효과

※ 해당 기술의 사업화 및 상용화 등을 통해 실제 환경 현안을 해결하거나, 국민 생활환경을 개선한 내용 등을 기재합니다.

[양식 3]

청 렴 서 약 서

본인은 2024 글로벌탑 우수 환경기술대상 심사와 관련하여 아래와 같이 청렴 실천 및 심사와 관련된 정보제공에 적극 협조하겠으며 이를 위반할 시에는 신청서 반려 및 표창 신청 제한 등 어떠한 행정제재도 감수 하겠습니다.

1. 2024 글로벌탑 우수 환경기술대상 업무와 관련하여 정부에서 추진하는 청렴 실천을 위반하는 어떠한 행위(주관기관 임․직원, 심사위원 등에게 금품 및 식사, 향응 제공 등)도 하지 않겠습니다.

2. 2024 글로벌탑 우수 환경기술대상 업무와 관련하여 외부기관 등을 통하여 주관기관 및 심사위원에게 어떠한 청탁도 하지 않겠습니다.

3. 2024 글로벌탑 우수 환경기술대상의 후보로 접수한 신청서 및 구비서류는 허위 사실이 없음을 확인하며 평가과정에서 심사위원회의 추가 자료 제출 등의 요구가 있을 경우 적극 협조하겠습니다.

4. 2024 글로벌탑 우수 환경기술대상의 후보로 접수한 신청서 및 구비서류의 내용을 심사위원회에 제공하고 평가목적으로 사용하는 것에 대하여 동의합니다.

2024년    월    일

기 관 명:

신 청 인:             (서명 또는 직인)

환경부장관 귀하

[양식 4]

개인정보 수집·이용 동의서

한국환경산업기술원(이하 기술원이라 한다)은 ‘2024 글로벌탑 우수 환경기술대상’ 후보 선정을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집·이용하고자 합니다. 내용을 자세히 확인하신 후 동의 여부를 결정해 주시기 바랍니다. 수집된 개인정보는 안전하게 보관되며, 수집 목적 내에서만 이용됩니다.

<필수항목 수집동의>

개인정보 항목	수집목적	보유기간
성명, 소속기관, 소속부서, 직위,사무실연락처, 휴대폰, 이메일, 학교명, 전공, 학위, 경력, 포상실적, 기술개발 실적 중 논문, 지식재산권, 기술이전, 기술사업화	2024 글로벌탑 우수 환경기술대상 선정	1년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 동의를 거부하실 경우  ‘2024 글로벌탑 우수 환경기술대상’ 선정에서 제외될 수 있습니다.

□ 기본정보(필수정보) 제공에 동의	□ 기본정보 제공(필수정보)에 미동의

<개인정보 제3자 제공 동의>

제공받는 자	제공 목적	제공 항목	보유·이용기간
환경부	2024 우수 환경기술대상 선정	성명, 소속기관, 소속부서, 직위, 사무실 연락처, 휴대폰, 이메일, 학교명, 전공, 학위, 경력, 포상실적, 기술개발 실적 중 논문, 지식재산권, 기술이전, 기술사업화	1년

※ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 동의를 거부하실 경우  ‘2024 글로벌탑 우수 환경기술대상’ 선정에서 제외될 수 있습니다.

□ 개인정보 제3자 제공에 동의	□ 개인정보 제3자 제공에 미동의

동의일자 :   2024.      .      .

성    명 :                       (서명)